РЕЄСТРАЦІЯ НА ПРОЄКТ

Прізвище, ім’я, по-батькові

Контактний номер телефону

Адреса електронної пошти

Область проживання

Місце проживання

Тип закладу охорони здоров’я, де основне місце роботи (обрати)

Вид закладу охорони здоровя, де основне місце роботи (обрати)

Вкажіть загальну кількість жінок на прийомі у місяць

Вкажіть приблизний % жінок на прийомі протягом місяця, основною причиною звернення яких є консультування для початку гормональної контрацепції

Найчастіше запит на призначення КОК для контрацепції у віковій групі

Вкажіть приблизний % жінок на прийомі, які застосовують КОК як метод контрацепції

Вкажіть приблизний % жінок на прийомі, які застосовують КОК з терапевтичною метою

За вашими спостереженнями як повномасштабне вторгнення вплинуло на контрацептивні вибори жінок? (можна обрати декілька відповідей)

Стали частіше застосовувати КОК
Стали рідше застосовувати КОК
Почастішали відміни КОК з різних причин (обмеження доступності включно)
Не вплинуло

Яка на вашу думку основна причина відмови від КОК як методу контрацепції? (можна обрати декілька відповідей)

Упереджене ставлення та низька поінформованість
Вартість
Негативний досвід
Просто не хоче
Інші причини

Які на вашу думку основні причини припинення прийому пероральної гормональної контрацепції (окрім планування вагітності)? (можна обрати декілька відповідей)

Побічні явища
Упереджене ставлення до тривалого прийому
Вартість
Обмеження доступності (через міграцію тощо)
Інші причини

Жінка 25 років, менструації скудні/помірні з інтервалами 38-45 дні. ІМТ-22, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. Вагітностей не було, вагітність не планує. Скарги на акне (легкі/помірні, ефект від топічних препаратів незадовільний), гірсутизм – 8 балів за шкалою Ферімана-Голвея. Комбінація ПЕРШОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

Жінка 25 років, менструації скудні/помірні з інтервалами 38-45 дні. ІМТ-22, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. Вагітностей не було, вагітність не планує. Скарги на акне (легкі/помірні, ефект від топічних препаратів незадовільний), гірсутизм – 8 балів за шкалою Ферімана-Голвея. Комбінація ДРУГОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

Пацієнтка 34 роки. Менструації регулярні, помірно болючі, не рясні. Скарги на виражену емоційну лабільність, затримку рідини, явища диспепсії перед менструацією, що знижують якість життя. ІМТ-24, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. В анамнезі 1 фізіологічні пологи, вагітність не планує. Комбінація ПЕРШОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

Пацієнтка 34 роки. Менструації регулярні, помірно болючі, не рясні. Скарги на виражену емоційну лабільність, затримку рідини, явища диспепсії перед менструацією, що знижують якість життя. ІМТ-24, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. В анамнезі 1 фізіологічні пологи, вагітність не планує. Комбінація ДРУГОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

Пацієнтка 32 роки. Менструації регулярні, помірно болючі, рясні впродовж 6 днів, загальна тривалість менструації до 9 днів. ІМТ-21, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. Не народжувала, вагітність не планує. Запальні захворювання органів малого тазу, ознак аденоміозу, міоми матки, патології ендометрія, коагулопатій не виявлено. Комбінація ПЕРШОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

Пацієнтка 32 роки. Менструації регулярні, помірно болючі, рясні впродовж 6 днів, загальна тривалість менструації до 9 днів. ІМТ-21, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. Не народжувала, вагітність не планує. Запальні захворювання органів малого тазу, ознак аденоміозу, міоми матки, патології ендометрія, коагулопатій не виявлено. Комбінація ДРУГОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

Пацієнтка 29 років. Менструації регулярні, болючі з підліткового віку, рясні впродовж 4 днів, загальна тривалість менструації до 8 днів. ІМТ-24, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. Запальні захворювання органів малого тазу, ознак аденоміозу, міоми матки, патології ендометрія, коагулопатій не виявлено. Одні фізіологічні пологи в анамнезі, вагітність в даний час не бажана. Комбінація ПЕРШОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

Пацієнтка 29 років. Менструації регулярні, болючі з підліткового віку, рясні впродовж 4 днів, загальна тривалість менструації до 8 днів. ІМТ-24, не курить, соматичний і сімейний анамнез не обтяжений. Запальні захворювання органів малого тазу, ознак аденоміозу, міоми матки, патології ендометрія, коагулопатій не виявлено. Одні фізіологічні пологи в анамнезі, вагітність в даний час не бажана. Комбінація ДРУГОГО вибору з терапевтичною метою? (обрати один)

ІНФОРМОВНА ЗГОДА

«Я надаю згоду на збір та обробку моїх персональних даних на умовах та в порядку, визначених в Інформованій згоді на обробку персональних даних» (ПЕРЕГЛЯНУТИ ЛИСТ ІНФОРМОВАНОЇ ЗГОДИ)
Ваші персональні дані будуть оброблені відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» та іншого чинного законодавства щодо захисту персональних даних.